ペルオキシソーム病の診断、病態解明・治療法開発研究関連の同意書
疾患、目的に応じた説明文・同意書は、メールにてお問い合わせの際に、添付返にて送信しますので、検体送付時に同封願います。
なお出生前診断につきましては実施施設の倫理委員会等で審査承認されたことを示す匿名化された文書のコピーを同封願います。
ペルオキシソーム病遺伝子解析研究への協力の同意撤回の保障について
ペルオキシソーム病の診断解析研究にご同意頂いた際に、下記の２項目にも同意頂いた場合にも、後日、試料・情報の利用又は他の研究機関への提供を停止することは可能ですので、その際には下段の責任者に直接又は代理人や主治医を通じて撤回のご連絡をお願いします。
- 長期間保存され、将来、新たに計画、実施される遺伝子の分析を含む医学研究に使用されることに同意します。
- 提供者の氏名や住所など提供者本人を特定できる情報を完全に削除した上で、試料から取り出したDNAなどを岐阜大学生命科学総合研究支援センターが関わるDNAバンク事業に提供し、種々の研究に使用されることに同意します。
岐阜大学生命科学総合研究支援センターゲノム研究分野
〒501-1193 岐阜市柳戸1-1 Tel: 058-293-3170 Fax: 058-293-3172
お問合せ：メールでお願いいたします
shimozawa.nobuyuki.t9@に以下を続けるa.gifu-u.ac.jp
下澤 伸行 宛
岐阜大学 生命科学総合研究支援センター ゲノム研究分野 教授
（併）岐阜大学 医学部附属病院 小児科 教授