岐阜大学医学部附属病院｜精神科
「高山市 もっと元気に プロジェクト：文化・芸術活動が心身に与える影響」に関する同意撤回について
いつも当研究へのご理解とご協力をいただき、誠にありがとうございます。
本研究へのご参加は皆様の自由な意思に基づくものであり、同意いただいた後であっても、いつでも不利益を被ることなく同意を撤回することができます。
研究への同意の撤回をご希望される場合は、誠に恐れ入りますが、以下の手順にてお手続きをお願い申し上げます。
お手続きの流れ
・「同意撤回書（PDF）」のダウンロード
下記のリンクより「同意撤回書（PDF）」をダウンロードし、ご自身で印刷してください。
・必要事項のご記入
印刷した用紙に、「ご氏名（署名）」および「ご住所」をご記入ください。
・ご郵送
記入済みの用紙を封筒に入れ、下記の宛先までご郵送ください。
【郵送先】
〒501-1194 岐阜市柳戸1−1
岐阜大学大学院医学系研究科精神医学分野 宛
ご注意点（必ずご一読ください）
同意撤回の申し出があった時点で、すでにデータの解析が終了している場合や、研究成果が公表済みである場合には、公表済みの結果からあなたのデータを取り除くことはできません。ただし、研究成果は統計的に処理した形で公表され、あなた個人が特定される形で公表されることはありません。
あらかじめご了承いただけますと幸いです。
本件に関するお問い合わせ
手続きに関するご不明点やご質問がございましたら、下記までご連絡ください。
【問合せ窓口】
一般社団法人 新情報センター
住 所：東京都渋谷区恵比寿1-19-15
電 話：0120-310-210（平日9時〜12時、13時〜17時）